Jeg er : Slave_______Tøz_______ Feticht_______(se mere  i  bunden af listen)
 
Jeg er : Nybegynder_______ Har leget før_______ Erfaren_______ 
 
Må du få : mærker: Ja_______Nej_______Lidt er ok _______ 
 
Verbal dominans : Ja_______ Nej _______Lidt er ok _______ 
 
Ydmygelse: Nej_______ Ja_______  skiv kort  hvad du finder ydmygende
 
 
 
Slag med blød pisk  : Baller_______ Fodsåler _______ Håndflade_______ Ryggen________ 
 
Slag med hårde piske : Bryst_______ Ryggen_______ Baller_______ Hele kroppen_______ 
 
Slag med spanskrør: Bryst_______ Ryggen_______  Baller_______ Hele kroppen_______
 
Slag med singletail : Baller_______ Ryggen_______ Hele kroppen_______ (men ikke for hårdt)
 
Slag med ridepisken : Ryggen_______ Baller_______ Fodsåler_______ Brystvorter_______ 
 
Slag med brændenæller : Baller_______ Pik_______ Nosser________ Hele kroppen_______(sæsong)
 
Maske: Ja tak i : Læder_______ Gummi_______ Nej tak_______ 
 
Lussinger : Bløde_______ Hårde_______ Nej tak_______
 
Lodder : Pik_______ Nosser_______ Nej tak _______
 
Opbinding af pik og nosser : Ja tak _______ Nej tak _______
     
Stearin : Brystvorter_______  Baller_______   Pik_______   Nosser_______  Hele kroppen_______ Nej tak _______
 
 
Anal : Dildo_______ Fistfucking_______  Påspændingsdildo_______ (forsigt er snæver) ________ Nej tak _______
 
CBT :  Ja tak _______  Nej tak_______  CBT er pik og nosse tortur
 
Breathcontrol :  Ja tak_______  Med maske______ Med Hånden_______   Nej tak________
 
Trampling : Pik_______ Nosser_______  Ryggen_______  Brystvorter_______  Baller_______  Nej tak _______
 
Spyt : I munden_______ Ansigtet_______ Hele kroppen_______ Nej tak _______ 
 
Urin : Drikke_______  Vil  ikke drikke_______ Hele kroppen_______ Ansigtet _______ Pik _______                      Nej tak _______ 
 
 
Nåle : Brystvorter_______ Baller_______ Pik________ Nosser________  Hele kroppen_______ Nej tak________  
 
Bondage :  Reb_______ Læder_______  Cellofan________  Kæder_______   Remme_______  Spændetrøje_______
 
Bodyback_______  Vaccum seng_______  Remme________  Nej tak ________
 
Langtidsbondage (min 2 timer) :  Reb_______ Læder_______  Cellofan________  Kæder_______   Remme_______
 
Spændetrøje_______ Bodyback_______  Vaccum seng_______  Remme________ Vil efterlades_______                  Nej tak ________
 
 
Urin : Drikke_______ Ansigtet_______ Vil ikke drikke _______  Over  hele kroppen_______ Pik og nosser _______  Nej tak_______
 
Spyt :  Ja tak_______ I ansiget_______  På kroppen_______  Analt_______  Nej tak_______
 
Elektro :  Anal________ Pik_______  Nosser _______  I urinrør_______  Nej tak _______
 
Starin :  Brystvorter_______  Baller_______  Pik_______  Nosser_______  Hele kroppen_______  Nej tak _______
 
Is : Brystvorter_______  Baller_______  Pik_______  Nosser_______  Hele kroppen _______  Nej tak_______
 
Bollemaskine :  Ja tak_______  Forsigtigt_______  Nej tak_______
 
Vaccum :  Pik_______  Nosser_______  Brystvorter_______  Anal_______  Nej tak_______
 
Hårde klemmmer : Brystvorter_______  Baller_______  Pik_______  Nosser_______  Hele kroppen_______         Nej tak _______
 
Vand tortur :  Hovedet ned i en spand vand_______  Simulet drukning_______ Nej tak_______ 
   
Tvunget kyskhed : Kort periode_______  Lang periode_______ Nej tak _______ 
   
Slaven tænder også på  :  Fodfetisisme_______  Facesitting_______  Dametøj_______  Handskefetisisme________  Støvle fetisisme_______   Skofetisisme_______  Strømpefetisisme________  
     
Rollespil: Fangevogter/fange_______  Lærerinde/elev_______  Ryttersk/hest_______  Hundetræner/hund_______     Officer/menig_______
 
Andet som slaven tænder på : 
 
 
Ønsker til Madames Påklædning : 
 
Ønsker til Afslutning :